資料請求(コンビネーション肌)


氏名
ふりがな
年齢
郵便番号
ご住所
電話番号
FAX
メールアドレス
  
性別
男性 女性
職業
  
一日何回洗顔をしますか?
メイクに関して
ニキビはできますか?
できるできない
「できる」とお答えの方
いつ頃から
思春期18〜20歳20歳前半20歳後半それ以後
どのようなニキビ
赤い白い黒い
どの辺りに出来ていますか?
おでこフェイスライン全体
  
特に乾燥の気になる部分
目元口の周り顔全体
洗顔後、顔がつっぱりますか?
部分的全体つっぱらない
  
お悩み・ご相談等お書きください。

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