資料請求(荒れ肌・乾燥肌)
氏名
ふりがな
年齢
※ 以下からお選び下さい
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
郵便番号
ご住所
電話番号
FAX
メールアドレス
性別
男性
女性
職業
※ 以下からお選び下さい
会社員
公務員
自営
主婦
無職
学生
その他
一日何回洗顔をしますか?
* 以下からお選び下さい。
1回
2回
3回
それ以上
メイクに関して
* 以下からお選び下さい。
油性のファンデーション(リキッド、パウダリー)
水化粧
UVカットの乳液やクリームのみ
パウダーメイク(lunalena)
パウダーメイク(粉おしろい)
特に乾燥の気になる部分
目元
口の周り
頬
顔全体
今までに化粧品にかぶれた経験がありますか?
ある
ない
「ある」とお答えの方
* 以下からお選び下さい。
ヒリヒリした
かゆみを生じた
ブツブツできた
皮膚科に行った
お悩み・ご相談等お書きください。
ホームに戻る